Prof. Dr. N. Reha Tandoğan
Ortoklinik ve Çankaya Ortopedi, Ankara

Femoroasetabuler Sıkışma hastalığında fizik incelemeden sonra en önemli tanı aracı görüntülemedir. Hastalığın tanısı için hedefe yönelik direkt radyolojik tetkikler, manyetik rezonans görüntüleme (MRG), 3 boyutlu bilgisayarlı tomografi (BT) ve dinamik BT’den yararlanılır. Ne yazık ki standart grafi ve MRG’ler ile hastalığın tanısının tam olarak konması mümkün değildir. Bu hastalığa özgü özel çekimler tanı doğruluğunu artıracaktır.

Direkt Grafiler

FAS tanısı doğru çekilmiş pelvis ön-arka ve Dunn grafileri ile başlar. Doğru çekilmiş bir ön arka pelvis grafisinde, obturator foramenler simetriktir, koksigs simfizis pubis in 2.5-3 cm proksimalinde ve orta hatta yer alır. Pelvis grafisinde önce eklem mesafesine bakılır, FAS cerrahisinin başarılı olması için eklem mesafesinin 2 mm’nin üzerinde olması gerekir. Pincer tipi FAS ta asetabuler aşırı örtünme vardır. Bu fokal olabileceği gibi global pincer şeklinde de olabilir.

Çaprazlama bulgusu:

Fokal pincer lezyonunun en önemli işaretidir. Normal kalçada asetabulum ön ve arka duvarlarını simgeleyen çizgiler asetabulum supero-lateral kenarında birleşir. Fokal pincer lezyonunda ise bu çizgiler supero-lateral kenarın distalinde birbirlerini çaprazlar. Bu çaprazlama bulgusu 15mm’den fazlaysa global pincer olarak kabul edilir.

Lateral CE açısı

Wiberg’in lateral merkez kenar açısı (Center-Edge, CE) asetabuler örtünmeyi gösterir. Normali 25-39° dir, 40°’nin üzeri aşırı örtünmeyi, 25°-17° arası sınırda displaziyi, 17° altı şiddetli displaziyi gösterir. FAS ile sınırda displazinin birlikte olduğu olgularda 17 derecenin altında artroskopik tedavi yararsızdır ve periasetabuler osteotomi gerekir.

Tönnis Açısı

Asetabuler örtünmeyi gösterir. Superior asetabuler çizgi tabanından iskial tüberküllere paralel çekilen çizgi ile asetabulum lateral kenarı arası açıdır. Normali 0-10° dir, displazide 10° üzerine çıkar, global pincerda negatif derecelere gelir.

Cam lezyonu

Baş boyun bileşkesinde antero-lateralde tümsek oluşumudur. Büyük cam lezyonları ön-arka grafide görülebilir, ancak lezyon en iyi Dunn grafisi ile ortaya konur.

Dunn grafisi

Kalçalar 70° fleksiyonda, 20° abdüksiyonda ve nötral rotasyonda kalçaya odaklanarak çekilen ön-arka grafidir. 45 ile 90 derece arası çekimler bildirilmiştir. Baş boyun bileşkesinin anteriorunu görüntüler. Buradaki tümsek ve baş sferikliğinin bozulması tipiktir. Bu grafide alfa açısı ölçülebilir ve baş-boyun off-set’ine bakılır. Normal off-set 6-8mm civarındadır, 6mm’nin altı cam lezyonuna işaret eder.

Alfa açısı

Cam lezyonunun objektif ölçümü alfa açısı ile yapılır. Önce başın sferisitesine en iyi uyan daire çizilir. Baş merkezi ile boyun uzun aksını birleştiren bir çizgi çizilir. Başın merkezi ile dairenin başla birleştiği son nokta (yani başın sferikliğinin kaybolduğu ilk nokta) arasına çizilen çizgi ile ilk çizgi arasındaki açı alfa açısıdır. 60 derecenin üstü cam lezyonu olarak kabul edilir. Erkeklerde ortalama 59° kadınlarda 53° civarındadır. Beyaz ırkta daha yüksek, Asyalılarda daha düşüktür. Cerrahi tedavinin başarısı, alfa açısının normale döndürülmesi ile doğrudan ilişkilidir.

Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi, özellikle cerrahi planlanan bütün FAS hastalarında mutlaka gerekir. Direkt radyografilerde yapılan bütün ölçümler BT ile hassas olarak yapılabilir, ek olarak femoral ve asetabuler anteversiyon ölçümleri yapılır.

Femoral anteversiyon

Diz ekleminde posterior femoral kondilleri birleştiren çizgi ile femur boynu uzun ekseni arasındaki açıdır. Erişkinlerde 9 derece civarındadır. Beş derecenin altı göreceli retroversiyon kabul edilir. Displastik kalçalarda artar. FAS ile retroversiyon arasında bir ilişki gösterilememiştir.

Asetabuler anteversiyon

Pelvis posterior duvarını birleştiren çizgiye asetabulum posterior dudağı hizasında bir dikme çekilir. Bu dikme ile asetabulumun anterior ve posterior kenarlarını birleştiren çizgi arasındaki açı asetabuler versiyondur. Normal asetabuler erkeklerde 5-35 derece, kadınlarda 10-40 derece arasında ölçülebilir. Superior kesitlerde 5 derece civarına kadar düşer, ekvator civarında 16 dereceye ulaşır. Ekvator civarında 15 derecenin altında olması retrovert kabul edilir.

Ayrıca, Alfa açısı, baş-boyun off-seti ve lateral CE açısı da BT ile ölçülebilir.

BT’nin en önemli üstünlüğü, deformitenin 3 boyutlu değerlendirilmesine imkan tanımasıdır. Böylece lezyonun boyutları ve yerleşimi tanımlanıp, cerrahi planlama yapılabilir.

BT aynı zamanda cerrahi sonrası yeterli değerlendirme yapılıp yapılmadığı hakkında da objektif bilgiler verir.

BT, spina iliaka anterior inferior sıkışma sendromunun tanısı için de yardımcıdır. Normalde SİAİ asetabulum eklem çizgisinin superiorunda sonlanır. Eklem hizasına inmesi hatta distale uzanması patolojiktir ve subspine sıkışma olarak adlandırılır.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

MRG, FAS tanısında yumuşak dokular hakkında değerli bilgiler verir. Femoral anteversiyon dışında bütün standart açı ölçümleri MRG ile yapılabilir, ancak bunun için BT ve direkt grafiler daha doğru bilgi verir. MRG eklem içi effüzyonun varlığı, sublabral kistler, iskio-femoral sıkışma gibi patolojilerin gösterilmesinde değerlidir.

MRG labrum yırtıklarını göstermede %90’lara varan doğruluk değerlerine ulaşır, ancak aynı durum kıkırdak lezyonları için geçerli değildir, hassasiyet %60’lara kadar düşer. Özellikle kondro-labral bileşkedeki delaminasyonların (halı belirtisi) MRG ile gösterilmesi çok zordur, kesin tanı artroskopi sırasında konur. MRG’nin kondrolabral lezyonlardaki hassasiyetini artırmak için direkt ya da indirekt MR-artrografi, traksiyon altında direkt MR-artrografi ya da 3-Tesla MR’ların kullanımı önerilmiştir, bunlarla doğruluk bir miktar artırılabilir.

Standart MR kesitleri, cam lezyonunu göstermede yetersiz kalır, Radiyal oblik kesitlerle cam lezyonu ve alfa açısının değerlendirilmesi uygundur.

Radiyal oblik kesitlerde baş boyun bileşkesinde görülen subkortikal sinovyal kistler, FAS’ın dolaylı bir belirtisidir. Asetabuler kenarın cam lezyonuna çarpması ile oluşurlar. Cam eksizyonu sırasında kistin tabanına kadar inilir.

Dinamik Dijital Değerlendirme

Klinik muayene bulgularının şüpheli olduğu durumlarda ya da silik radyolojik bulguların varlığında kullanılabilecek yöntemlerden birisi dijital dinamik değerlendirmelerdir. Bu ölçümlerde, hastaların ince kesit BT veya MRG görüntüleri, özel bilgisayar yazılımları sayesinde dijitalize edilerek femur ve pelvisin 3 boyutlu modelleri oluşturulur. Daha sonra bu modeller üzerinde hem statik FAS parametreleri ölçülebilir hem de dinamik olarak hangi hareket açıklığı ve açılarda femoroasetabuler sıkışmanın ortaya çıktığı gösterilebilir. Bütün ölçümler femur boynu ve astetabulumun farklı noktalarından tekrarlandığı için sıkışmanın en fazla hangi bölgede olduğu çok daha kolay saptanabilir. Dijital modeller üzerinde pelvis veya femurda hangi bölgelerin ne kadar rezeke edilmesi gerektiğinin haritaları da çıkartılarak cerrahi planlama hatta sanal cerrahi yapılabilir.