FEMUR ÜST UÇ EPİFİZ KAYMALARINDA EMNİYETLİ CERRAHİ DİSLOKASYONUN YERİ

Prof. Dr. Cemalettin Aksoy
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D.
Femur üst uç epifiz kaymaları adölesan yaş grubunun önemli hastalıklarından biridir. Hastalığın özellikleri nedeni ile çocuk ortopedi literatüründe tedavisi konusunda önemli tartışmalar olmaktadır. Hastalığın tedavisinde temel amaç öncelikle kaymanın stabilizasyonu ve bu sağlanırken femur başının beslenmesinin korunmasıdır.

Geleneksel tıp uygulamalarında femur üst uç epifiz kaymalarında hafif olarak sınıflanan kaymaların, olduğu pozisyonda (in-situ) tespiti konusunda görüş birliği mevcuttur. Günümüzde bu işlem perkutan ve floroskopi kontrolü altında vida tespiti ile gerçekleştirilmektedir. Bu işlem sonucunda stabilizasyon sağlanmakta ayrıca avasküler nekroz ve kondroliz gibi geç dönem morbiditeye yol açan komplikasyonlardan kaçınılabilmektedir.

Resim1: Kalça disloke edildiğinde kaymanın şekli ve iyileşme  dokusunun görüntüsü
Resim1: Kalça disloke edildiğinde kaymanın şekli ve iyileşme dokusunun görüntüsü
Şiddetli femur üst uç kaymalarında ise durum farklıdır. Çünkü kayma şiddetli olduğu için bulunulan pozisyonda perkutan tespit teknik olarak güçtür (Resim 1). Floroskopi kontrolü altında tespit gerçekleştirilirken kılavuz telinin yerleştirilmesi bir çok deneme gerektirmektedir. Bu işlemler esnasında başın delinmesi veya baş fragmanı ile oynanması kaçınılmaz hale gelmektedir. Bunların sonucu olarak, patolojik durumunda şiddetli olduğu düşünüldüğünde, avasküler nekroz ve kondroliz gibi komplikasyonların daha yüksek oranda gerçekleşmesi kaçınılmaz olmaktadır. Komplikasyonsuz tespit edilen şiddetli kaymalarda ise geç dönem deformiteler nedeniyle fonksiyonel sorunlar ortaya çıkmaktadır.

Femur üst epifiz kaymaları eğer instabil ise hasta üzerine yük veremez ve kalçada dış rotasyon kontraktürü mevcuttur. Yapılacak direk radyolojik incelemeler hastalığın tanısını koymayı sağlar. Özellikle şiddetli kaymalarda tanı güçlüğü mevcut değildir. İnstabil kaymalarda avasküler nekroz olasılığının en aza indirilmesi için stabilizasyonun sağlanması şarttır.

Şiddetli, instabil femur üst uç epifiz kaymalarında kaymanın güvenli bir şekilde yerine getirilmesi ve düşük morbiditenin sağlanması için emniyetli cerrahi kalça dislokasyonu günümüzde modern tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır.

Cerrahi kalça dislokasyonu tanımlandıktan sonra sıkışma sendromlarının tedavisinin yolunu açmıştır. Yöntemin kullanımı bununla sınırlı kalmamış ve bir çok kalça eklem patolojik durumlarının tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Bu hastalıklardan bir tanesi de femur üst uç epifiz kaymalarının açık redüksiyonudur. Yöntem kısmen değiştirilerek kullanılmış ve önemli oranlarda başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

Resim 2: İyileşme dokusu ve fizis hattı kürete edilirken femur başının görüntüsü ve korunaksız durumu: femur başı kontrol dışında kalırsa tamamen serbest bir fragman haline getirilebilir
Resim 2: İyileşme dokusu ve fizis hattı kürete edilirken femur başının görüntüsü ve korunaksız durumu: femur başı kontrol dışında kalırsa tamamen serbest bir fragman haline getirilebilir
Emniyetli kalça eklem dislokasyonu ile kayma redükte edilecek ise, dislokasyonun standart teknik dışında ilave uygulamalar ile yapılması şarttır. Bu uygulamalar temel olarak disloke etmeden baş parçasının geçici olarak tespiti, kalınlaşmış periostun kaldırılmasının kolaylaştırılması ve gerginlik oluşmaması için ilave trokanterik osteotominin yapılması ve redüksiyon ve epifizyodez hazırlıkları aşamasında femur başının zarar görmeden korunması için asetabular derinliğin cerrahi süresince geçici olarak azaltılması olarak sayılabilir. (Resim 2)

Redüksiyon işlemi gerçekleştirilmeden kallus dokusunun iyice temizlenmesi ve epifizyodez sağlanması için kıkırdak kalıntılarının bırakılmaması önemlidir. Bu işlemler hem tedavinin başarılı olması hem de baş fragmanın zarar görmemesi için yaşamsal önem taşımaktadır.

Redüksiyon gerçekleştirildikten sonra başın tespitinin yivli tellerle yapılması gereklidir. Tel tespiti dışında vida ile tespit de mümkündür. Ancak vida tespiti esnasında baş fragmanının kontrolü ve zarar görmesinin engellenmesi daha zordur.

Redüksiyon ve takiben yapılan tespit sonrasında eklem yeniden yerine getirilmeli ve hareket genişliği kontrol edilmelidir. Eğer sıkışmaya yol açan baş üzerinde kallus dokusu mevcut ise, bunların işlem sonlandırılmadan temizlenmesi şarttır. İşlem sonucunda kalçada dış rotasyon kısıtlılığının ortadan kaldırılmış olması gereklidir.

Katlar standart biçimde kapatıldıktan (trokanter tespiti dahil) sonra hasta uyandırılmadan radyolojik kontrol yapılmalı ve ameliyat öncesi görüntü ile karşılaştırılmalıdır. (Resim 3A ve B)

Resim 3A: Ameliyat öncesi radyogram görüntüsü

Resim 3A: Ameliyat öncesi radyogram görüntüsü

Resim 3B: Ameliyat sonrasıi radyogram  görüntüsü

Resim 3B: Ameliyat sonrasıi radyogram görüntüsü

Ameliyat sonrası erken dönemde ağrı kontrolü ve CPM ile kalçanın ağrı sınırları içinde hareketi sağlanmalıdır. Hastalar ağrı kontrolü sağlandıktan sonra opere edilmiş bacak üzerine yük vermeden mobilize edilebilirler. Yük verme epifizyodezin sağlanma durumuna göre değerlendirilmelidir.

Femur üst uç epifiz kaymalarında, kayma şiddetli ise, özellikle instabil durum mevcut ise, kaymanın açık redüksiyonu günümüzde tercih edilen bir yöntem olarak karşımızdadır. Literatür bilgisi ve yazarın kişisel deneyimleri bu yöntemin düşük morbidite ve yüksek başarı oranı ile gerçekleştirilebileceğini göstermektedir. Ancak tekniğin deneyim gerektirdiği ve hastaların uzun dönem takiplerinin mutlaka yapılması ihtiyacı olduğu unutulmamalıdır. Hastalar kalça cerrahisinin bilinen muhtemel komplikasyonları ve bu hastalığa özel avasküler femur başı nekrozu, kondroliz ve spesifik baş deformiteleri yönünden özellikle takip edilmelidirler.