Kalça Eklemi Sıkışma Sendromunda Artroskopik Cerrahi

Kalça eklemi, sağlam bir eklem kapsülü ile sarılı, her yönden güçlü ve hacimli kaslarla örtülü, çevresinde pek çok önemli damar ve siniri barındıran bir eklemdir. Bu özellikler, eklemin distrakte edilerek artroskopi yapılacak boşluğun oluşturmasında zorluklar yaratmaktadır. Eklem boşluğu ve artroskopi portalleri arasındaki kalın yumuşak doku katmanları, artroskopik aletlerin eklem içinde rahatça hareketini engellemektedir. İlk kalça artroskopisi uygulamaları 1980 lerin başlarındadır. Bu yıllarda, eklem içi serbest cisimler, eklem zarı hastalıkları ve basit labrum patolojileri başlıca uygulama alanları olarak sayılabilir.  Yukarıda söz edilen teknik zorluklar ve kalça artroskopisi gerektiren sınırlı sayıda olgu nedeni ilk 20-25 yıllık dönemde sınırlı uygulama alanı bulmuş ve teknikte önemli gelişme sağlanamamıştır. Son on yıl içerisinde, kalça çevresinin en önemli ağrı nedeni olan, kalça artrozundaki başlıca etyolojik etmen kabul edilen, kalça eklemi sıkışma hastalığın tanımlanması ve bu hastalığın önemli ölçüde artroskopik cerrahi ile tedavi edilebilir olması, tekniğin hızla gelişmesi ve yaygınlaşmasına yol açmıştır.

Kalça eklemi sıkışma hastalığının tedavisinde artroskopik cerrahinin belirli sınırları vardır. Diğer bir deyimle hastalığa yol açan bütün durumlar artroskopik cerrahi ile düzeltilemez.

Artroskopik cerrahi uygulamaları aşağıdaki durumlarda gerekli ve etkilidir :
  1. Femur boynundaki tümsek (CAM) lezyonunun eksizyonu
  2. Asetabulum ön ve yan dudağında yer alan fokal kıskaç (PINCER) lezyonunun eksizyonu
  3. Labrum yırtıklarının eksizyonu, dikilerek onarımı ya da rekonstrüksiyonu
  4. Kıkırdak hasarlarının debridmanı, mikrokırık ya da kıkırdak nakli gibi yöntemler ile tedavisi  
Bu sayılan durumlarda açık ya da mini açık yöntemler ile de tedavi sağlanabilmektedir. Fakat genel olarak komplikasyonların daha az oluşu, birkaç küçük kesiden yapılışı, hastanın iyileşme süresinin kısalığı, ameliyat sonrası ağrının daha az oluşu artroskopik cerrahiyi tercih edilir yöntem haline getirmektedir. Yöntemin öğrenme eğrisinin uzunluğu, pek çok teknik ekipmanı gerektirmesi, artroskopik aletlerin hemen tamamının kalça eklemi için özel olması, hasta için risk olmamakla birlikte cerrahi ekip için skopi kullanımı, olumsuz yönleri oluşturmaktadır.

Teknik

Resim 1: Kalça artroskopisi düzeneğiKalça artroskopisi yapabilmek için traksiyon masası ve özel post gereklidir. Diğer cerrahi girişimlerde kullanılan post, kalça artroskopisinde perineal yaralanma ve pudendal sinir lezyonu oluşturabileceğinden kullanılamaz. Hasta traksiyon masasına tesbit edildikten sonra santral bölge artroskopisi sırasında ekleme traksiyon uygulanır. Traksiyon süresi 120 dakikayı aşmamalıdır. Traksiyon süresi arttıkça komplikasyon oranı artmaktadır.

Kalça eklemine spina iliaka anterior süperior ile patella ortasını birleştiren çizginin lateralinde kalacak şekilde pek çok portalden girilebilir. Bu çizginin medialinde femoral damar-sinir paketinin yaralanma riski vardır. En çok  anterior, mid anterior distal ve proksimal, anterolateral ve posterolateral portaller kullanılmakla birlikte cerraha ve uygulanacak tekniğe bağlı olarak pek çok aksesuar portal açılabilir. Anterior portal açılırken lateral femoral kutanöz sinire, posterolateral portal açılırken siyatik sinire dikkat edilmelidir.

Resim 2: Skopi kontrolünde kalça eklemine girişKalça artroskopisine santral ya da periferik bölgeden başlamak cerrahın seçimidir. İlk giriş sırasında skopi kontrolü gereklidir.

En az iki portal oluşturulduktan sonra eklem kapsülü transvers olarak kesilerek bu portaller birleştirilir. Skop ve aletlerin eklemde kolay hareketi için bu gereklidir. Periferik bölgede çalışırken bu transvers kapsül kesisine femur boynuna paralel bir vertikal kesi de eklenir. Santral bölgede labrum, kondrolabral bileşke, kıskaç lezyonunun varlığı, asetabulum kıkırdağı, ligamentum teres, femur başı sistematik olarak değerlendirilir. Artroskopik yöntemle kıskaç lezyonunun eksizyonu, labrum yırtıklarının eksizyonu, labrum yırtıklarının onarımı, bazı kıskaç lezyonlarında labrumun kaldırılıp (labral take down) kemik eksizyondan sonra asetabulum kenarına yeniden tesbiti, labrektomi ya da labrum rekonstrüksiyonu yapılabilir.

Resim 3: Femoro-asetabuler sıkışma hastalığında kondro-labral ayrılma ve halı belirtisi Resim 4: Femoro-asetabuler sıkışma hastalığında labrum yırtığının artroskopik görüntüsü

Resim 5: Artroskopik labrum tamirinin görüntüsü Resim 6: Femoro-asetabuler sıkışma hastalığında kıskaç lezyonunun artroskopik düzeltilmesi
 
Resim 7: Femoro-asetabuler sıkışma hastalığında kıkırdak hasarı olan bölgeye artroskopik mikro-kırık uygulamasıPerilabral sulkus gevşetilebilir. Subspine sıkışmalar eksize edilebilir. Kondrolabral bölgedeki lezyonlara debridman, mikrokırık, fibrin zamkı ile yapıştırma ve kıkırdak nakli gibi işlemler yapılabilir. Ligamentum teres patolojilerine yönelik girişimler yapılabilir.

Periferik bölgede traksiyon olmaksızın kalça fleksiyon ve rotasyonu değiştirilerek çalışılır. Bu bölgede tümsek lezyonu eksize edilir, sinoviyal kistler eksize edilir ve gerekirse greftlenebilir.

Sıkışmanın giderildiği hem skopi yardımıyla radyolojik olarak, hem de artroskopik gözlem altında kalça hareket açıklığı boyunca dinamik olarak onaylanmalıdır. Gereken olgularda kapsüler kesinin vertikal parçası dikilebilir.

Resim 8: Femoro-asetabuler sıkışma hastalığında periferik kompartmanda tümsek lezyonunun düzeltilmesi Resim 9: Femoro-asetabuler sıkışma hastalığında tümsek lezyonunun ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleri

Ameliyat Sonrası

Genellikle bir kaç küçük portalden yapılan bir girişim olduğundan, kolay kontrol edilebilir hafif bir ağrı hissedilebilir. Genellikle birkaç saat içinde kaybolur. Traksiyona bağlı bazı hastalarda ayakbileği çevresindeki  ağrı birkaç gün içinde ortadan kalkar. Hastalar 12-24 saat içinde hastaneden ayrılabilecek durumdadır. Hem ağrı kontrolü hem de heterotopik ossifikasyon profilaksisi için 10 gün süreyle steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar verilebilir. Derin ven trombozu bildirilmemekle birlikte, risk faktörleri ve kılavuzlar göz önüne alınmalıdır. Tümsek lezyonlarının eksizyonunda 4 hafta, bazı kıkırdak lezyonlarının tedavisinde 6-8 hafta süre ile koltuk değneği yardımı ile yük verme kısıtlaması gerekli olabilir. Beden gücü ile çalışmayanlar birkaç gün içinde işlerine dönebilirler. Spor aktivitelerine dönüş hastalığa ve tedaviye bağlı olarak 3-6 ay arasında değişebilir.

Sonuçlar

Hasta seçimi, uygun teknik ve deneyim sonuçlar üzerine etkilidir. Artroskopik cerrahi, kısıtlanmış kalça hareketlerinde artışa yolaçar. Hastanın ağrısını önemli ölçüde ortadan kaldırarak pek çok aktiviteyi ağrısız yapmasına olanak sağlar. Yürüme analizlerindeki bozukluğu düzeltir. Böylece hastanın YAŞAM KAİTESİNİ ARTIRIR. Sıkışma hastalığına bağlı gelişebilecek artrozu engellediğine ilişkin veriler olmakla birlikte yeterli kanıtı elde etmek için zaman gereklidir.

Komplikasyonlar

Kalça artroskopisi komplikasyonları oldukça az bir cerrahi yöntemdir. Deneyimli cerrahların komplikasyon oranları % 1-2 den fazla değildir. Kalça artroskopisinin en önemli komplikasyonu, hastalığın niteliğini tam olarak anlayamamak, sınırlarını iyi belirleyememek ve ortadan kaldıramamak ile ilgilidir. Bu durum tekrarlayan cerrahi girişimler gerektirebilir.

Artroskopi sırasında uygulanan traksiyon pudental sinire bası uygulayarak genital bölgede genellikle 4- 6 hafta içinde kendiliğinden ortadan kalkan duyu kaybına yol açabilir. Traksiyona bağlı genital organlarda fiziksel hasar oluşabilir. Ayakbileği distalinde geçici ağrı ve duyu kaybı oluşabilir. Dolaşım bozukluğu olabileceği de bildirilmiştir.

Artroskopi portallerine bağlı olarak lateral femoral kutanöz sinirin kendisi ya da dalları yaralanabilir. Bu durumda uyluk yan tarafında değişik genişlikte bir alanda geçici ya da kalıcı duyu kaybı oluşabilir. Artroskopi sırasında karın içine sıvı kaçarak hayati tehlike oluşan birkaç olgu bildirilmiştir.

Artroskopi sonrası kalça eklemi yerinden çıkabilir. Bu durumda kapalı ya da açık redüksiyon ya da artroplasti gerekli olabilir. Artroskopi sonrası erken dönemlerde (ilk üç ay) femur boyun kırığı riski vardır. Tümsek rezeksiyonu boyunda zayıflamaya yol açar. Aşırı rezeksiyon, erken dönemde travma ya da aşırı kullanım (over use) kırığa yol açabilir. Tedavide genellikle artroplasti gereklidir. Artroskopi sonrası femur başı avasküler nekrozu da bildirilmiştir. Başı besleyen damarların cerrahi sırasında yaralanmasına bağlı olabileceği gibi traksiyon da etkili olabilir. Tedavide genellikle artroplasti gereklidir.

Kalça artroskopisinden sonra bildirilen, klinik belirti veren derin ven trombozu olgusu yoktur. Enfeksiyon oranı % 0,1 in altındadır.
 
Buradasınız: Ana Sayfa FAS Artoskopik Tedavi