Femur Başı Avasküler Nekrozunda Kalça Eklemini Koruyucu Tedaviler

Prof. Dr. N. Reha Tandoğan

Femur başı avasküler nekrozu, 20-40 yaş arası genç erişkinlerde çok ciddi bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Çoğunlukla aktif ve üretken çağdaki bireylerde ortaya çıkan bu hastalık kişinin yaşamını olumsuz etkilemenin yanında, topluma da ağır bir  yük getirmektedir. Hastalığın ileri evrelerinde uygulanan total kalça artroplastisi, çok başarılı bir ameliyat olmasına rağmen, aktif  bir yaşam stiline izin vermemekte,  aşınma ve gevşeme sorunları nedeniyle ileri yaşlarda tekrarlayan ameliyatlara gerek duymaktadır. Bu nedenle, hastalığın erken dönemlerinde yapılacak girişimler ile kalça ekleminin korunması büyük önem taşımaktadır. Femur başında çökme meydana gelmeden önce yapılacak ilaç ve kalça koruyucu cerrahi tedavilerin başarısı % 60-80 arasında değişmektedir. Son yıllarda bu tedavilere büyüme faktörlerinin de eklendiği kombine uygulamalar eklenmiştir.

Femur Başı Avasküler Nekrozunun Nedenleri

Femur başı osteonekrozu, çeşitli risk faktörleri ile ilişkilendirilmiştir. Bunlar içinde kortizon kullanımı, alkolizm ve otoimmün hastalıklar birinci sırayı alır. Ayrıca, kırık/çıkıklar, hamilelik, talasemi, myeloproliferatif hastalıklar, radyoterapi, kemoterapi, organ nakli, trombofili, sigara kullanımı, AIDS, Caisson hastalığı (vurgun) da osteonekroz için risk faktörüdür. Genetik bir yatkınlık olabilir. Olguların % 10-20'lik bir kısmında hiç bir risk faktörü bulunamaz.

Hastalığın oluşmasında  en önemli neden dolaşım bozukluğudur. Bu trombofili ve orak hücreli anemi gibi durumlarda damar içi sebeplere bağlı olabileceği gibi, kortizon ve alkol kullanımında olduğu gibi damar çevresindeki yapılara ve vazokonstriksiyona bağlı da olabilir. Dolaşım bozukluğu ile birlikte artan kompartman basıncı hücre ölümüne ve nekrotik alanda çökmeye yol açar. Çökme  sonrası hem femoral hem de asetabuler  tarafta artrozik değişimler meydana gelir, bu aşamadan sonra kalça eklemini koruyucu cerrahilerin başarısı çok düşüktür ve artroplasti kaçınılmaz hale gelir.

Femur Başı Avasküler Nekrozunun Tanısı ve Evreleri

Femur başı osteonekrozu giderek şiddetlenen evrelerden geçer. Hastalık ilk olarak derin ve zonklayıcı bir kasık ağrısı ile  başlar, ağrı giderek şiddetlenir. Önce iç rotasyon hareketi  kısıtlanır. Giderek ağrı artar, bazen takılma gibi mekanik yakınmalar ortaya çıkar.  Son evrede artık kısalık,  kontraktür  gibi artroz ve çökmeye ait bulgular kendini gösterir.

Tanıda en çok kullanılan yöntemler direkt grafiler ve manyetik rezonans görüntülemedir (MRG).

Radyolojik olarak en sık kullanılan Ficat-Arlet Evrelemesi, tedavinin planlanması açısından önemlidir.

Evre 1:
Direkt grafiler normaldir, MRG'de avasküler nekroz vardır
Evre 2: Direkt grafilerde de skleroz ve kistler vardır
Evre 3: Nekrotik alanda subkondral kırık oluşur, hilal işareti vardır (Crescent sign)
Evre 4: Femur başında çökme ve artroz

Kalça ekleminde yapılan koruyucu cerrahilerin amacı, femur başında çökme olmadan önce hastalığın ilerlemesini durdurmaktır. Femur başında tutulan alan ne kadar küçük  ve hastalık ne kadar erken evredeyse  eklem koruyucu cerrahinin sonuçları o kadar iyidir.

Femur Başı Avasküler Nekrozunda Doğal Seyir

Çeşitli çalışmalarda, tanı konduktan sonra olguların % 38-100'ünde hastalıkta ilerleme saptanmıştır. Tanı konulduğu anda diğer kalçada bulgu vermeyen osteonekroz olan hastaların doğal seyri konusunda belirsizlik sürmektedir. Yakın zamanda yapılan bir meta-analizde, olguların % 59'unda hastalığın ilerlediği saptanmıştır (1). En iyi prognoz küçük ve  medial yerleşimli lezyonlardayken (% 10 ilerleme) en kötü prognoz orak hücreli anemiye bağlı osteonekrozlarda (% 100 ilerleme) saptanmıştır. Bu nedenle başın % 25'inden az tutulan medial lezyonlar cerrahi yapılmadan izlenebilir. Bu olgularda ilaç tedavisi denenebilir. Başın % 25'inden fazlasını veya lateral 2/3'ünü tutan asemptomatik lezyonlarda cerrahi daha iyi bir seçenektir.

Femur Başı Avasküler Nekrozunda Tıbbi Tedavi

Alendronat
Femur başı osteonekrozunda en çok çalışma yapılmış olan ilaç bisfosfonatlardır. Osteoklast aktivitesini sınırlayarak etki ettikleri düşünülen bu ilaçları etkinliği konusunda birçok hayvan deneyi vardır. İnsanlarda haftada 35-70 mg Alendronat uygulamasının, Evre 1 ve 2 kalçalarda hiç tedavi etmemeye göre daha iyi olduğunu ve çökmeyi anlamlı derecede azalttığını gösteren karşılaştırmalı çalışmalar vardır (2, 3, 4,)  
İloprost
Prostasiklin analogu olan iloprost, vasküler okluzyon ve ağrılı kemik iliği ödeminin tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Beş gün süreyle damar yolu ile  uygulamanın kısıtlı serilerde ödem ve ağrıyı azalttığı rapor edilmiştir(5).
Statinler
Kemik iliğindeki yağ hücrelerinin büyüklüğünü azaltıp intra-osseoz basıncı azaltarak etki ettikleri düşünülmektedir. Kortizon kullanmak zorunda olan hastalarda osteonekroz riskini azaltmak için koruyucu olarak kullanılmışlardır. Bir çalışmada etkin bulunurken, başka bir çalışmada etkin olmadıkları gösterilmiştir (6, 7)
Hiperbarik Oksijen Tedavisi
Az sayıda çalışmada Ficat Evre 2 kalçalarda ağrı ve ödemi azaltıp çökmeyi engellediği gösterilmiştir (8, 9)
Ekstra-Korporeal Şok Dalga Tedavisi
Yeni damar ve kemik yapımını uyararak etki ettiği düşünülmektedir. Az sayıda hasta ve kısa süreli izlemli çalışmalarda Evre 1 ve 2 osteonekrozda kor dekompresyon ile benzer sonuçlar rapor edilmiştir (10, 11).
Darbeli Elektromanyetik Alan Tedavisi
Etki mekanizması şok dalga tedavisi ile benzerdir. Az sayıda çalışmada ağrıyı azaltıp hastalığın ilerlemesini yavaşlattığı gösterilmiştir(12).

Kalça Eklemini Koruyucu Cerrahiler

Kor dekompresyon
Evre 1-2 lezyonlarda en sık uygulanan yöntemdir. Evre 3 lezyonlarda genellikle kemik greftlemesi de eklenmesi önerilir. Skopi kontrolü altında trokanterik bölgeden küçük bir kesi ile girilerek, nekrotik bölgeye kadar uzanan bir tünel açılır. Böylece hem kemik içi basınç azaltılmış hem de yeni damarların nekrotik bölgeye ulaşması için bir yol açılmış olur.  Tek bir 8 mm tünel açılabileceği gibi, küçük çaplı çok sayıda tünel de açılabilir. Sadece dekompresyon yapılabileceği gibi, beraberinde kansellöz kemik grefti, çeşitli büyüme faktörleri hatta tantalum implantlar da kullanılabilir. Evre 1 lezyonlarda % 79 başarı sağlanırken bu oran Evre 3 lezyonlarda % 50'ye kadar düşmektedir.  (13).
Damarsız kemik greftlemesi
Evre 3 osteonekrozlarda endikedir. Üç şekilde yapılabilir. Phemister  tekniğinde kemik greftleri kor dekompresyon tünelinden yerleştirilir. Trapdoor tekniğinde güvenli kalça dislokasyonu sonrası kıkırdak  kapak şeklinde kaldırılarak nekrotik kemik çıkartılır, boşaltılan bölgeye kansellöz greftler yerleştirilir. Üçüncü teknikte ise femur boynu anterioru  veya baş boyun bileşkesine açılan bir pencereden nekrotik bölgeye ulaşılarak greftleme yapılır. Bu sırada çeşitli büyüme faktörleri ve osteoindüktif maddeler (ör. BMP) de kemik greftine karıştırılabilir. Trapdoor ve kortikal pencere tekniklerinin başarısı % 68-89 arası değişirken, Phemister tekniğinin sonuçları biraz daha kötüdür (14).

Şekil 1a, b,c, d: Femur başı avasküler nekrozunda kor dekompresyon ve greftleme
a: Hastalıklı bölgeye kılavuz teli yerleştirilmesi b: Bölgeye matkap ile delik açılması
c: Küret ile ölü kemiğin kazınması d: Kemik greftinin çakılarak bölgenin desteklenmesi

Şekil 2 a,b,c: Kalça ekleminde güvenli dislokasyon sonrası trapdoor tekniği ile kemik grefti uygulaması
a: Nekrotik alanın kaldırılması b: yüksek devirli oyucular ile ölü kemiğin temizlenmesi
c: Kemik grefti yerleştirildikten sonra kapağın kapatılması
Damarlı kemik greftlemesi
Evre 3 lezyonlarda, damarlı fibula veya iliak kanat greftlemesi şeklinde uygulanır. Yüksek morbiditesi, mikro cerrahi deneyimi gerektirmesi ve belirli merkezlerde elde edilen iyi sonuçların başkalarınca tekrarlanamaması nedeniyle çok yaygın kullanım alanı bulamamıştır. 5 yıllık izlemde % 60 civarındaki iyi sonuçlar süre uzadıkça %40'lara kadar düşer. Bunda işlemin daha ileri evredeki hastalara uygulanıyor olması rol oynayabilir (15).
Kalça çevresi osteotomiler
Femur üst ucuna yapılan osteotomiler  ile, nekrotik bölgenin yük taşıyan bölgeden uzaklaştırılması  prensibine dayanır. Kortizon kullanmayan genç hastalarda, başın tutulum miktarı % 30'dan az ve hareket  açıklığı iyiyse yapılır.  İki şekilde uygulanabilir: trans-trokanterik rotasyonel osteotomi ve intertrokanterik osteotomi. Trans-trokanterik osteotomiler ile uzak doğu ülkelerinde 10 yılda % 73 iyi sonuçlar bildirilmiş olmasına rağmen, Avrupa ülkelerinde bu başarı % 40'ların altında kalmıştır. Buna karşın, intertrokanterik osteotomilerle, 4-10 yıllık izlemde % 70-80 arasında başarılı sonuçlar rapor edilmiştir (16) . Sonraki artroplasti için teknik sorunlara yol açması ve yüksek morbiditesi işlemin dezavantajlarıdır.

Sonuç

Femur başı çökmeden önce yapılacak en seçkin tedavi kor dekompresyondur. Bu işleme damarsız kemik greftlemesi ve çeşitli büyüme faktörlerinin kullanımı da eklenebilir. Çökme meydana geldikten sonra ileri yaştaki hastalarda kalça protezi veya yüzey değişim artroplastileri iyi birer seçenektir. Genç hastalarda, çökme 2 mm'nin altındaysa kemik greftlemesi teknikleri,  trapdoor  veya femur boynuna açılan pencereden yapılabilir. İki milimetrenin üzerindeki çökmelerde veya nekrotik bölge başın %70'inden fazlasını ilgilendiriyorsa  artroplasti daha uygun bir seçenek olacaktır.

Kaynaklar

  1. Mont MA, Zywiel MG, Marker DR, McGrath MS, Delanois RE. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am. 2010 Sep 15;92(12):2165-70.
  2. Agarwala S, Shah S, Joshi VR. The use of alendronate in the treatment of avascular necrosis of the femoral head: followup to eight years. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 1013-8.
  3. Nishii T, Sugano N, Miki H, Hashimoto J, Yoshikawa H. Does alendronate prevent collapse in osteonecrosis of the femoral head? Clin Orthop Relat Res 2006; 443: 273-9.
  4. Lai K-A, Shen W-J, Yang C-Y, Shao C-J, Hsu J-T, Lin RM. The use of alendronate to prevent early collapse of the femoral head in patients with nontraumatic osteonecrosis. A randomized clinical study. J Bone Joint Surg Am 2005;87: 2155-9.
  5. Jager M, Tillmann FP, Thornhill TS, et al. Rationale for prostaglandin I2 in bone marrow oedema--from theory to application. Arthritis Res Ther 2008; 10: R120.
  6. Pritchett JW. Statin therapy decreases the risk of osteonecrosis in patients receiving steroids. Clin Orthop Relat Res 2001; 386: 173-8.
  7. Ajmal M, Matas AJ, Kuskowski M, Cheng EY. Does statin usage reduce the risk of corticosteroid-related osteonecrosis in renal transplant population? Orthop Clin North Am 2009;40: 235-9.
  8. Camporesi EM, Vezzani G, Bosco G, Mangar D, Bernasek TL. Hyperbaric oxygen therapy in femoral head necrosis. J Arthroplasty 2010; 25 (suppl): 118-23.
  9. Reis ND, Schwartz O, Militianu D, et al. Hyperbaric oxygen therapy as a treatment for stage-I avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 371-5.
  10. Alves EM, Angrisani AT, Santiago MB. The use of extracorporeal shock waves in the treatment of osteonecrosis of the femoral head: a systematic review. Clin Rheumatol 2009; 28:1247-51.
  11. Wang C-J, Wang F-S, Huang C-C, Yang KD, Weng L-H, Huang H-Y. Treatment for osteonecrosis of the femoral head: comparison of extracorporeal shock waves with core decompression and bone-grafting. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2380-7.
  12. Massari L, Fini M, Cadossi R, Setti S, Traina GC. Biophysical stimulation with pulsed electromagnetic fields in osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 2006; 88 (suppl 3): 56-60.
  13. Marker DR, Seyler TM, Ulrich SD, Srivastava S, Mont MA. Do modern techniques improve core decompression outcomes for hip osteonecrosis? Clin Orthop Relat Res. 2008 May;466(5):1093-103.
  14. Seyler TM, Marker DR, Ulrich SD, Fatscher T, Mont MA. Nonvascularized bone grafting defers joint arthroplasty in hip osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res. 2008 May;466(5):1125-32.
  15. Marciniak D, Furey C, Shaffer JW. Osteonecrosis of the femoral head. A study of 101 hips treated with vascularized fibular grafting. J Bone Joint Surg Am. 2005 Apr;87(4):742-7.
  16. Marker DR, Seyler TM, McGrath MS, Delanois RE, Ulrich SD, Mont MA. Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 2008 Nov;90 Suppl 4:175-87.
 
Buradasınız: Ana Sayfa Avasküler Nekrozda Koruyucu Cerrahi